泉州市医保局晋江分局 织密基金监管网 共筑医保防护线

　　晋江新闻网4月26日讯  医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”。为了保障基金安全，促进基金有效使用，2021年5月1日，我国医疗保障领域第一部行政法规《医疗保障基金使用监督管理条例》[以下简称《条例》]正式施行。

　　作为职能部门，过去一年来，泉州市医保局晋江分局认真贯彻落实《条例》内容，不仅加强队伍建设，建立健全医保基金使用监管部门联动机制，同时还组织开展《条例》学习培训，累计举办医保政策法规培训36场。

　　在日常管理中，泉州市医保局晋江分局每月定期开展基金运行分析，对县级及以上公立医院医保患者医疗费用出现的异常指标，有针对性地开展稽核工作。2021年，定点医药机构自查上报违规金额118.63万元，占总查处金额的60%左右。同时，该局还完善定点医药机构协议管理内容，目前共监管定点医药机构561家。

　　“过去一年来，我们依托媒体对《条例》进行宣传报道，还组建了《条例》宣传队，开展‘送法进医院、进乡村’活动，累计张贴宣传海报600余张，分发宣传折页5000余份。” 该局相关负责人介绍，通过多形式向社会公布医保举报投诉电话等渠道，鼓励群众参与到医保基金监管工作中。

　　为了巩固2020年基金监管专项治理成果，泉州市医保局晋江分局相继开展专项治理“回头看”和历史问题“清零行动”，开展医保监管领域“假病人、假病情、假票据”等恶性欺诈骗保行为专项整治行动。2021年，泉州市医保局晋江分局共检查定点医药机构557家次，约谈定点单位1家次，发出“函牌”127张，拒付医保基金204.84万元，收取违约金77.35万元。

　　“今年宣传月活动主题为‘织密基金监管网 共筑医保防护线’，我们将在严守疫情防控的基础上，开展多种形式的宣传活动，营造浓厚的舆论氛围。”该局相关负责人表示，将以此次集中宣传月活动为契机，曝光医保基金监管典型案例，提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力，构建全社会参与医保基金监管的良好氛围。

　　打击欺诈骗保，你我共同努力。市民朋友若发现相关违规违法线索，请及时拨打泉州市医保局晋江分局举报电话：0595-85678064。

　　典型案例一： 华中科技大学同济医学院附属同济医院骗取医保基金案

　　2022年3月，国家医保局根据举报线索，联合国家卫生健康委、市场监管总局，对华中科技大学同济医学院附属同济医院（简称“同济医院”）进行飞行检查，指导湖北省医保局、武汉市医保局对有关问题进行核实处理。国家医保局基金监管司负责人通报，经查发现，2017年1月—2020年9月期间，同济医院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题，骗取医保基金支付23343609.64元。

　　武汉市医保局根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》作出如下处理：1.责令整改；2.对该院自查并主动退回骗取医保基金金额19157462.10元处2倍罚款38314924.20元；对检查发现的骗取金额4186147.54元处5倍罚款20930737.70元，合计59245661.90元；3.责令该院暂停骨科8个月涉及医疗保障基金使用的医药服务；4.依法依规向公安、市场监管、药监、卫生健康、纪检监察等有关部门移送该案问题线索。目前，医保基金损失已全部退回，罚款已全部执行完毕。飞行检查还发现同济医院2021年其他医疗行为涉嫌违规使用医保基金9107.41万元，目前仍在进一步核实处理中。

　　典型案例二： 福州市仓山区赵某超量开药倒卖案

　　2021年6月，福州市医保局在开展打击欺诈骗保专项检查中，发现福州市城镇职工基本医疗保险参保人赵某等9人在多家基层医疗机构频繁就医并超量开具药品的线索。经查，赵某为谋取非法利益，与办有特殊病种的陈某娜、郭某检、郑某武、陈某英、王某江、刘某珍、林某明、商某蓉等8名城镇职工基本医疗保险参保人商量，利用特殊病种购买药品有高额补贴的医保政策，由赵某持上述人员医保卡至多家医疗机构超量开药再低价出售，所得赃款予以瓜分，共骗取医保基金313636.72元。2021年6月30日，福州市医保局将案件线索移交公安机关。

　　（记者 李玲玲 通讯员 苏杰）