卖药全凭回扣 药品利益链中的“潜规则”

不合理的管制，让“冤家”变“亲家”——

市场指导价、加成率管制、集中招标采购等，不仅没能有效地降药价，反而促使医院和药企成为利益共同体

为了遏制攀升的药价，我国实行了种种管制政策，包括市场指导价、加成率管制、集中招标采购等，但作用非常有限。

“医院和药企本是买卖冤家，本身就是一种博弈关系，但现在却变成了利益共同体，联起手来和政府博弈。这其中的主要原因不是大家误读的‘以药补医’，而是不同部门对药品管制政策不协调。”资深药品招标采购专家、国务院医改专家咨询委员会委员李宪法说，药品加成政策使医院找到了一条生存之道，价格越高的药品，加成收入就越高，于是偏好用贵药、开大处方，医院、医生、药厂均从中获益。

“政府对医药商业贿赂治理超过了20年，从2006年开始，推开了政府主导的以省为单位的集中采购模式，试图以此来刹住回扣之风，但是仍然没有触动这条利益链。”李宪法解释，集中采购是一种市场机制，讲究经济有效性，必然要触动现有利益格局。但现在各地做的集中采购实际是分散采购，医院自主定价，企业还要做第二次销售，集中采购变成了市场准入和“二次定价”。在中标价基础上，医院再加价到最高指导价，加成后卖出，正如漳州案件披露的一样。目前，医院药品购入价普遍达到出厂价的10倍以上。

据李宪法介绍，真正的集中采购制度必须从筹资开始，遴选、招标、配送、回款、药房管理、药品使用等都涉及。就如何建成完整的药品供应链，世界卫生组织曾出台专门的专业指南。

对医生怎么开药、开什么药，我国也有相应的规定。但药品市场供大于求等现有环境下，往往由医院主导用哪些产品。“医务人员开方有诊疗指南，一般来说，先用基本药物，再用其他药物。但一些医务人员执行不力，谁公关到位就用谁的药。”华中科技大学同济医学院医药管理学院教授张新平说，这其中既有管理上的原因，还因为医生收入偏低，而医保向医院以项目付费的方式容易刺激医院引入高端诊疗设备、推销高价药物，获得更大收益。

医药分业能根治药品腐败吗——

药品流通领域改革必然走向医药分业，这一过程中要处理好政府与市场的关系

靠回扣进行销售，这种销售模式暴露了价格虚高、整体监管体系不健全、行业信用体系落后、定价机制不够完善、以药养医等问题，迫切需要对药品的生产、流通、使用等全过程实行监管。

张新平表示,药品加成政策肯定是要取消的，这一点已在一些公立医院改革试点城市得到验证。由于政府很难准确调查药品的实际成本价，将来政府最高零售指导价也会变成原则规定，不必要对市场干预过多；药品招标采购也要真正做实。

她认为，在药品这个由医院主导的领域内，流通过程的问题会随着公立医院改革到位变小甚至消失。“公立医院的改革需要医疗保险发挥激励和制约作用，较大幅度改变现有的按项目付费为主的支付方式，才能真正管好医院。”张新平说，医院不能像现在这样当成企业来经营，追求利润最大化和企业规模发展。它的管理重点在于保障自身运行，保证医生合理收入，医疗收入足以支付医生的收入，保障其体面生活。同时建立黑名单制度，收回扣的医生将进入黑名单，从医生的职业生存与发展方面对医生的不法行为加以约束。

李宪法认为，药品流通领域改革必然是上下游物流一体化，最终实现医药分业。届时，药品的处方权和调剂权分离，药师有独立调剂权，医师、药师相互制衡，按各自行业规律运行。目前改革层面在医药分开，切断医院运行和药品销售之间的关系，比如北京友谊医院、朝阳医院等多家医院进行的改革，致力于推动医药分开，为医药分业做好铺垫。

“集中采购方向是对的，但应该把错装在政府身上的手矫正过来，转变角色，同时明确采购主体市场地位，回归集中采购的经济性、有效性，处理好政府和市场的关系，制定行业标准，明确具体实现路径，才能有效捕捉到药品真正的合理价格，刹住回扣之风。”李宪法建议，可以模仿发达国家的做法，成立完全第三方的非营利采购组织，让医院这个市场主体联合起来直接采购，或委托采购组织进行。

从我国国情出发，他认为可以先采取两站式采购模式，第一站由政府主导，进行市场准入，网上公开竞价确定一个价格，作为医保支付价；第二站由市场主导，医院联合起来进行集中采购，形成医院购入价。对于广东试水药品交易所、上海医保出面集中采购，他认为方向是对的，但仍需要直面政府和市场的关系，强调市场主体地位。